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肝炎

概述

  是各种原因导致的肝脏炎症的统称

  表现为乏力、恶心、食欲减退、厌油等

  我国最常见的是病毒性肝炎

  不同病因导致的肝炎治疗方法不同

  疾病定义

  肝炎是由细菌、病毒、寄生虫、酒精、药物、化学物质、自身免疫等多种致病因素引起的肝脏炎症的统称。儿童及成年人均可患病,病毒感染导致的病毒性肝炎较为常见。

  肝炎是否会传染,主要由病因决定。甲型和戊型病毒性肝炎传染性较强,可通过消化道传播,乙型、丙型和丁型病毒性肝炎经血液等途径传播。其他非病毒性肝炎无传染性。

  流行病学

  我国是病毒性肝炎高发区,根据导致肝炎的病毒不同,甲型肝炎人群流行率约为80%。我国乙型肝炎表面抗原阳性率约6%,丙型肝炎患者约1000万,此外丁型和戊型肝炎的人群流行率分别为1%和20%。

  病毒性肝炎的好发人群视不同类型肝炎病毒而定,人群普遍易感或对病毒无免疫力者易感。

  因饮酒导致的酒精性肝炎和脂肪性肝炎,过去在西方国家更为多见,近年来在我国的发生率也在不断攀升。

  自身免疫性肝炎常见于女性,多发生于40岁以上年龄段,亚太地区的患病率为4~24.5/10万,年发病率为0.67~2/10万。

  此外,药物性肝炎的发生不容小觑,多种中西药物及保健品类可导致肝炎,其发病率逐年上升。

  疾病类型

  根据致病因素可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎等。

  病毒性肝炎根据感染病毒不同可分为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。

  根据病程长短可分为急性肝炎和慢性肝炎,慢性肝炎一般病程超过半年。

  根据肝炎的临床表现可分为无黄疸型肝炎、黄疸型肝炎、重型肝炎(肝衰竭),以及肝硬化和肝癌。

  传播途径

  甲型和戊型肝炎主要经粪一口途径传播,进食被病毒污染的食物和水等。

  乙、丙、丁型肝炎主要经血液、体液等肠道外途径传播。

  其他类型的肝炎无传染性。

  病因

  肝炎的病因包括细菌、病毒、寄生虫、酒精、药物、化学物质、自身免疫等。

  基本病因

  即各种致病因素侵袭人体后引起肝细胞损伤,肝脏发生炎症反应。

  病毒性肝炎

  即肝炎病毒感染人体后,引起病毒血症,肝炎病毒进入肝脏并复制和释放病毒,导致机体免疫活化,杀伤病毒感染的肝细胞,诱导细胞死亡或凋亡,从而引起肝脏炎症、坏死,进一步导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。

  酒精性肝炎

  即人体摄入酒精(乙醇)后,乙醇及其中间产物引起血流动力学改变、肝细胞脂肪变性、缺氧及免疫介导的损害等,从而导致肝炎。

  脂肪性肝炎

  主要是超重和肥胖所致,少部分可能是药物、代谢等因素所致。脂肪肝炎与高热量饮食、含糖饮料摄入、久坐少动等生活方式密切相关。

  肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等可单独或共同作为其易患因素,致脂质代谢紊乱,过量脂质在肝脏沉积并最终导致肝损伤。

  自身免疫性肝炎

  由于免疫紊乱,导致机体出现针对肝细胞的免疫攻击,引起肝炎。表现为转氨酶升高,自身抗体阳性,免疫球蛋白升高等。

  药物性肝炎

  因药物及其代谢产物的直接或间接肝毒性,也可通过活化机体免疫导致肝细胞损伤。

  诱发因素

  病毒性肝炎的诱发因素包括密切接触肝炎患者、食用被肝炎病毒污染的食物、共用注射器、免疫力下降等;

  酒精性肝炎的诱发因素包括短期反复大量饮酒、合并其他病毒感染、营养不良等;

  自身免疫性肝炎的诱发因素包括感染、药物等。

  症状

  不同类型的肝炎可有共同的临床表现,如乏力、恶心、食欲减退、厌油、腹胀、尿黄、肝区压痛、肝掌、蜘蛛痣等,黄疸型肝炎可有黄疸出现,重型肝炎可有神志改变、嗜睡等精神神经症状和体征。

  此外,根据病因的不同,可有不同的伴随症状。急性肝炎常常出现症状,但慢性肝炎可以没有明显不适表现,因此容易被忽视。

  典型症状

  皮肤

  患者呈肝病面容,皮肤瘙痒、晦暗无光泽,双颊可有褐色色素沉着,有黄疸者可出现皮肤、巩膜黄染、尿黄。慢性肝炎可在颈部、前胸、手背、上臂等部位见蜘蛛痣。

  此外,患者的大小鱼际处皮肤发红,加压后褪色,称为肝掌。酒精性肝炎患者还可见酒精性面容、酒糟鼻等。自身免疫性肝炎患者有时可出现皮疹。

  消化系统

  患者可表现为不同程度的恶心、食欲减退、腹胀、腹泻或便秘等消化不良症状,尤其急性肝炎常常有明显厌油,因肝脏肿大可出现右上腹隐痛,查体肝区可有触压痛。

  重型肝炎可出现凝血功能异常,严重可导致胃黏膜糜烂出血,可出现上腹隐痛、黑便或呕血。

  神经系统

  乏力、倦怠、精神萎靡,可有肢端麻木等周围神经病变表现,酒精性肝炎患者可出现记忆力减退、手颤。重型肝炎或酒精中毒者可出现意识模糊甚至昏睡、昏迷等。

  伴随症状

  根据病因不同,伴随表现可有不同。

  约80%的急性病毒性肝炎患者可能出现发热、肌肉关节酸痛等, 还可出现心动过缓等;

  酒精性肝炎可因酒精对其他脏器的毒性有相应表现如步态不稳、震颤等;

  非酒精性肝炎可因合并代谢性疾病有相应表现如高血压、糖尿病、高尿酸等;

  自身免疫性肝炎可合并甲状腺炎、关节炎、干燥综合征、皮疹等肝外表现,以及闭经,持续发热等。

  就医

  患者一旦出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状时,应该尽快就医。

  诊断流程:

  疑似肝炎患者就诊后,医生会先询问已出现的症状和相关病史,如是否接种过肝炎疫苗,是否接触过肝炎患者,是否有长期饮酒史,近期是否有服用中药等肝损害明显的药物等。

  接下来医生会对就诊者进行体格检查,如叩诊肝区,判断肝大小,是否有肝区触痛、压痛等,还可能会根据病情指导就诊者进行一些化验检查,如血尿粪常规检查、肝生化检查等。

  为了判断病因,还应进行病原学检查,包括肝炎病毒抗原抗体检测、病毒核酸(DNA或RNA)检测等,以及自身抗体等检查。

  根据临床表现和实验室检查,尤其是肝生化检查结果,可初步确定为肝炎。继而需要结合传染病接触史、个人史、病原学检查等,明确肝炎的病因。其中,重症肝炎因病情严重、风险大,应高度警惕。

  诊断标准包括:

  重叠感染、免疫力下降、精神刺激、应用肝损伤药物等病史;

  肝衰竭症候群:极度乏力,神经、精神症状(性格改变、烦躁不安、嗜睡等),明显出血现象,黄疸进行性加深;

  相关实验室检查: 凝血酶原时间显著延长;凝血酶原活动度(PTA)小于40%;胆红素每日上升≥17.1μmol/L或者>10倍正常值;

  其他:白细胞上升、血红蛋白下降等。

  就诊科室

  对于发现有全身乏力、食欲不振、肝区痛、皮肤黄染、厌油等相关症状者,优先考虑感染科或肝病科就诊,在基层医院就诊时也可选择全科医学门诊就诊。

  相关检查

  血常规检查

  所有肝炎患者,均应常规进行血常规检查。病毒性肝炎患者的血常规检查结果可见淋巴细胞相对增多。急性期时白细胞升高,黄疸期时白细胞偏低,重型肝炎时白细胞高、血红蛋白低、红细胞低。

  尿常规

  出现黄疸者,应进行尿常规检查以确定黄疸原因,肝细胞受损导致肝炎时,尿胆红素阳性、尿胆原阳性。

  肝生化检查

  怀疑有肝炎或肝功能受损者,应进行肝生化检查。不同类型的肝炎均可见肝酶水平异常升高,因病因不同,谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ一谷氨酰转肽酶(γ一GT)升高的幅度各异。

  病原体检查

  可对肝炎病毒进行核酸检测,如乙型肝炎病毒DNA、丙型肝炎病毒RNA等,用于诊断、治疗决策和治疗效果评价等。

  抗原抗体检查

  包括病毒性肝炎的抗原抗体检查,以及针对自身免疫性肝炎进行自身抗体的检查。

  肝脏影像学检查

  首选B型超声检查,可以看到肝脏肿胀,脂肪浸润等表现,严重时可以看到肝纤维化、肝硬化表现,肝衰竭时肝脏可萎缩。B超还可以初步排除肝内占位可能。

  此外,B超引导下肝穿刺活检有助于确诊及对疾病进行分期分级。其他如CT、MRI对肝内病变尤其是小占位的敏感性强于超声。

  鉴别诊断

  根据完善的病史、体检和实验室检查及辅助检查,大部分肝炎的病因可明确。需注意的是,不同类型的肝炎可重叠存在,如病毒性肝炎与酒精性或脂肪性肝炎共存,再如在其他肝炎基础上合并药物性肝炎等。

  肝炎还需要与功能性胃肠病等区别,二者都可以表现为消化不良、食欲减退等,肝功能检查即可鉴别。

  此外,原发性肝癌常常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生,因此,应定期检查及时发现及时治疗。

  病灶较小时常规影像学检查难以发现,对于慢性肝炎和肝硬化患者,应定期(3~6个月)进行肝脏影像学检查(B超,MRI或CT),肿瘤标志物如甲胎蛋白等检查,以早期发现肝癌。

  治疗

  不同类型的肝炎,应按照患者临床类型、病情的轻重、是否有合并症及合并症类型、组织学损害等区别对待的原则进行治疗。

  一般治疗

  休息与活动

  有明显症状时以及有黄疸出现者,应卧床休息,恢复期时可适当活动。

  病情监测

  随访肝功能检查和肝脏影像学检查,必要时随访肿瘤标志物如甲胎蛋白;病毒性肝炎患者急性期时应隔离,并随访病原学的滴度改变。

  营养支持

  饮食应尽量清淡,不可油腻。建议进食高蛋白、低脂肪、高维生素食物。若热量不足,应静脉点滴葡萄糖溶液,保证能量供应。

  病因治疗

  慢性乙型和丙型肝炎要进行抗病毒治疗;

  药物性肝炎首先要停用可疑的药物或毒性物质的接触;

  酒精性肝炎要戒酒;

  脂肪性肝炎要减重;

  自身免疫性肝炎要应用免疫抑制剂如泼尼松龙等等。

  药物治疗

  保肝治疗

  可以应用抗炎抗氧化保肝药物,控制肝脏炎症坏死和纤维化进展。常用的药物有甘草酸制剂、水飞蓟制剂、双环醇等。如为药物性肝炎,尽量减少药物种类。

  抗纤维化治疗

  纤维化是肝病进展的关键环节,对慢性肝炎患者,尤其是有明显纤维化或肝硬化表现的,建议应用抗纤维化药物治疗,如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀等。

  手术治疗

  对肝衰竭患者,有条件可进行人工肝支持治疗。对终末期肝病和肝衰竭内科治疗效果不佳者,可采用肝移植治疗。

  中医治疗

  对于部分类型的肝炎,中医药物治疗有一定的效果。

  预后

  总体预后良好。部分肝炎如慢性乙型肝炎可演变为肝硬化甚至肝癌,预后不佳。

  并发症

  病毒性肝炎的并发症,可分为肝内并发症、肝外并发症、严重并发症等。

  肝内并发症:肝硬化、脂肪肝及肝细胞癌。

  肝外并发症:包括糖尿病、胰腺炎、胆道炎症、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎等。

  严重并发症:重型肝炎时,可发生肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染等严重并发症。

  肝性脑病

  一组神经精神症候群,可出现扑翼样震颤、肌张力增强、嗜睡、昏迷等表现,对脑功能有影响;应保持低蛋白饮食、口服乳果糖等。

  上消化出血

  呕血不止,量大,可有血压下降、脉搏细速等表现。可使用雷尼替丁等预防出血。

  肝肾综合征

  表现为少尿或无尿,氮质血症等,提示病情十分严重,已至终末期,应避免使用肾损伤药物。

  感染

  感染菌主要来自于肠道,可有发热,无力等全身症状,必须加强护理、消毒、隔离。

  日常

  对于具有传染性的病毒性肝炎的预防,应从管理传染源、切断传播途径及保护易感人群三方面做起。

  家庭护理

  急性甲型和戊型病毒性肝炎患者在患病期间应隔离,保持个人卫生,同时保证充分休息,给予营养支持和心理安慰。

  日常生活管理

  罹患肝炎期间应卧床休息,减少运动,饮食方面应以易消化的清淡食物如小米粥、燕麦片等,同时保证能量和水分的摄入,急性期少食荤腥食物、辛辣食物和冷饮等,注意饮食卫生,避免各种感染发生。同时要禁酒。

  日常病情监测

  急性期注意观察全身症状和黄疸症状是否消退,定期就诊,复查肝生化指标和影像学检查。慢性肝炎按照医生指导进行监测和随访。

  特殊注意事项

  患病期间应遵循医嘱,不可盲目使用药物而加重肝负担,避免饮酒,避免过劳。

  部分类型的病毒性肝炎可通过性接触途径传播,且性生活增加身体负担,加重肝脏负担,因此不建议肝炎患者同房。但做好安全措施,且同房后无疲劳感,无肝脏负担加重时,可以性生活。

  慢性肝炎一定要遵照医嘱,定期到医院进行监测和随访。

  预防

  病毒性肝炎预防

  管理传染源

  由于甲型和戊型病毒性肝炎经过消化道传播,因此,对急性期患者需要进行隔离,降低传播风险。护理人员要注意个人卫生,防止病从口入。

  对乙型、丁型和丙型病毒性肝炎患者不需要隔离,但要及时抗病毒治疗降低病毒水平,减少传播风险。严格筛选献血者,避免经血传播。

  切断传播途径

  使用一次性注射器,对医疗器械严格消毒,杜绝医源性传播途径;对患者排泄物、血液和体液进行消毒处理。 搞好个人卫生、加强粪便、水源管理等可预防甲型、戊型肝炎。

  保护易感人群

  避免接触急性期肝炎患者。新生儿和儿童进行乙肝疫苗和甲肝疫苗计划免疫接种;鼓励成年人尤其是高危人群接种乙肝疫苗和甲肝疫苗;我国已经研发出戊肝疫苗并已经上市,建议有肝病患者、孕妇和老年人有条件接种。

  对于其他病因导致的肝炎患者,无特殊护理要求。

  非病毒性肝炎的预防

  控制饮酒,避免大量饮酒。

  保持体重,控制超重和肥胖。

  规律运动有助于控制体重,增加胰岛素敏感性,有利于脂肪肝、糖尿病和心脑血管疾病的预防。

  避免随意自行用药,减少药物性肝炎风险。

  参考资料

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